วันที่คัดกรอง ให้ใส่ในรูปแบบ 21/01/2554 หรือ 21/01/2011
เลขบัตรประจำตัวประชน ให้ใส่เลข 13 หลักไม่ต้องเว้นวรรค
ข้อ 1 ข้อมูลครอบครัว
1.1, 1.2 ทั้งหมดยกเว้น 1.1.9 และ 1.2.9
n = ไม่เป็น
y = เป็น
ว่าง/อื่นๆ = n
ข้อ 2 ท่านมีประวัติการเจ็บป่วย หรือต้องพบแพทย์ ด้วยโรคหรืออาการ
2.1 - 2.6
n = ไม่มี
y = มี
ว่าง/อื่นๆ = ไม่เคยตรวจ
2.7 - 2.16
n = ไม่มี
y = มี
ว่าง/อื่นๆ = n
ข้อ 3 กรณีที่ท่านมีประวัติเจ็บป่วยตามข้อ 2 ท่านปฏิบัติตนอย่างไร
1 = 3.1 รับการรักษาอยู่/ปฏิบัติตามที่แพทย์แนะนำ
2 = 3.2 รับการรักษา แต่ไม่สมำเสมอ
3 = 3.3 เคยรักษา ขณะนี้ไม่รักษา / หายาทานเอง
ว่าง/อื่นๆ = ไม่ตอบ
ข้อ 4 ท่านสูบบุหรี่หรือไม่
1 = 4.1 สูบ
2 = 4.2 ไม่สูบ
3 = 4.3 เคยสูบแต่เลิกแล้ว
ค่าจำนวนมวนต่อวัน และชนิดของบุหรี่จะมีการนำมาใช้เมื่อเลือก 1 หรือ 3
ว่าง/อื่นๆ = ไม่ตอบ
ชนิดของบุหรี่ (หากเลือก ข้อ 1 หรือ 3)
1 = บุหรี่ปกติ
2 = บุหรี่พื้นเมือง (ขี้โย) มวนเล็ก
3 = บุหรี่พื้นเมือง (ขี้โย) มวนกลาง
4 = บุหรี่พื้นเมือง (ขี้โย) มวนใหญ่ (ประมาณ 1 คืบ)
จำนวน Pack year โปรแกรมจะคำนวณให้ ไม่ต้องป้อน
1 = 5.1 ดื่ม
จำนวนครั้งจะมีการนำมาใช้เมื่อเลือก 1
2 = 5.2 ไม่ดื่ม
3 = 5.3 เคยดื่มแต่เลิกแล้ว
ว่าง/อื่นๆ = ไม่ตอบ
ข้อ 6 ท่านออกกำลังกาย/เล่นกีฬา
1 = 6.1 ออกกำลังกายทุกวัน ครั้งละ 30 นาที
2 = 6.2 ออกกำลังกายสัปดาห์ละมากกว่า 3 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที สมำเสมอ
3 = 6.3 ออกกำลังกายสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที สมำเสมอ
4 = 6.4 ออกกำลังกายน้อยกว่าสัปดาห์ละ 3 ครั้ง
5 = 6.5 ไม่ออกกำลังกายเลย
ว่าง/อื่นๆ = ไม่ตอบ
ข้อ 7 ท่านชอบอาหารรสใด
7.1 - 7.4
n = ไม่ชอบ
y = ชอบ
ว่าง/อื่นๆ = n
ข้อ 8 ตรวจร่างกาย
รับประทานหลังอาหาร ........ ชั่วโมง.นาที ให้ใส่เป็นตัวเลข เช่น
1 ชม. ให้ใส่เป็น 1
1 ชม. 30 นาที ให้ใส่เป็น 1.30
2 ชม. 10 นาที ให้ใส่เป็น 2.10
หากไม่เป็นไปตามนี้ถือว่ามี bug ครับ ให้ ส่ง ไฟล์ zmoa_temple.xls มาให้ zmoagent@gmail.com โดยเลือกเฉพาะแถวที่
ไม่เป็นไปตามนี้ ลบรหัสประจำตัวประชาชนออก เอาเพียง 1 แถว แล้วบอกว่าข้อไหนผิด ครับ zmoagent จะ
ได้เข้าสู่ debug mode ดูค่านั้นๆ แล้วแจ้งให้ทราบ และปรับตัวให้รองรับค่านั้นๆ
